BRI

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT
PEMILIKAN RUMAH

PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
Kanca/Kancapem :

Nasabah Baru  :

Nasabah Lama  :

No. CIF  :

(diisi oleh bank)

I. PERMOHONAN

        Jenis Permohonan    :Pembelian Rumah Pembangunan Rumah
                                                Renovasi Rumah  Take Over Lainnya

        Jumlah Pinjaman       :

        Uang Muka                  :
        Tujuan Penggunaan  :Tempat Sendiri Investasi
                                               Untuk Usaha   Lainnya


        Jenis Rumah              : Rumah BaruRumah LamaRukoApartemenRumah SusunLainnya
II. DATA PEMOHON

        Nama (sesuai KTP/Paspor)   :

        Nama Alias                               :
        Nomor KTP/Paspor Alias       :

        Tanggal Penerbitan KTP/Paspor    :tanggal  bulan  tahun
        Tanggal Kadaluwarsa KTP/Paspor :tanggal  bulan  tahun
        Tempat/Tanggal Lahir            :,
                                                             tanggal  bulan  tahun
         Status Perkawinan                :Belum Menikah Menikah
                                                            Janda/Duda
        Pendidikan Terakhir              : SMADiplomaAkademiStrata 1Strata 2Strata 3Lainnya
        Warga Negara                          : WNI WNA
        Nama Ibu Kandung                 :
        Status Rumah                          : Milik SendiriMilik KeluargaMilik DinasKontrak/SewaLainnya
        Alamat (sesuai KTP/Paspor) :
        Alamat Sekarang                     :

        Pekerjaan                                 : Pegawai SwastaPegawai BUMNPegawai NegeriProfesionalWiraswastaLainnya
        Nama Perusahaan                   :
        Alamat Perusahaan                :

III. KELUARGA DEKAT YANG BISA DIHUBUNGI (TIDAK SERUMAH)

        Nama (sesuai KTP/Paspor)     :

        Hubungan dengan Pemohon :Orang Tua Kakak/Adik
                                                             Saudara suami/istri Saudara Lainnya
        Alamat                                        :

IV. DATA SUAMI/ISTRI

        Nama (sesuai KTP/Paspor)   :

        Nama Alias                               :
        Nomor KTP/Paspor Alias       :
        Tempat/Tanggal Lahir            :,
                                                             tanggal  bulan  tahun
        Pendidikan Terakhir              : SMADiplomaAkademiStrata 1Strata 2Strata 3Lainnya
        Pekerjaan                                 : Pegawai SwastaPegawai BUMNPegawai NegeriProfesionalWiraswastaLainnya
        Nama Perusahaan                   :
        Alamat Perusahaan                :

V. DATA PENDAPATAN PER BULAN

        Penghasilan Pemohon           :
        Penghasilan Suami/Istri         :
        Penghasilan Tambahan          :
        Total Penghasilan                    :
        Biaya Hidup                                :
        Biaya Sekolah Anak                 :
        Angsuran Lainnya                   :
        Biaya Lainnya                            :
        Total Pengeluaran                   :
        Penghasilan Bersih                :

VI. PENAWARAN KHUSUS

         Apakah anda ingin memiliki kartu kredit BRI
                  Ya Tidak
         Kartu yang diinginkan
                  Master Card Standard
                  Master Card Gold
                  Master Card Platinum
        Pemohon mengenai BRI dari
                  Media Cetak     Keluarga/Teman/Rekan
                  Nasabah Lama Pegawai BRI
                  Lainnya

Saya/kami menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan diatas adalah benar. Dengan ini saya/kami memberikan kuasa kepada BRI atau pihak yang ditunjuk olehnya untuk memeriksa atau mencari informasi lebih jauh dari sumber layak manapun, dan akan memberikan informasi terbaru apabila terdapat perubahan data dalam aplikasi sehubungan dengan permohonan ini. BRI mempunyai hak untuk menolak atau menerima permohonan saya/kami tanpa memberi alasan apapun. Dengan ini pula saya/kami memberikan kuasa kepada BRI untuk memotong/mendebet dari rekening tabungan, giro, deposito, maupun rekening lainnya milik saya/kami untuk melunasi cicilan pinjaman dan atau kewajiban saya lainnya kepada BRI jika terjadi penundaan pembayaran.
Sehubungan dengan hal ini saya/kami menyatakan bersedia dan akan mentaati segala persyaratan dan ketentuan yang berlaku di BRI.